LIDCOMBE PROGRAM

Terapia comportamentale “behavioral treatment” sviluppato per bambini di età inferiore ai 6 anni

Il Programma è condotto ed applicato dai genitori, non dal logopedista.

Il genitore impara dal logopedista come praticare il trattamento. In effetti gli unici momenti in cui il logopedista applica il trattamento è per dimostrarlo ai genitori perché possano imparare come si fa.

Il genitore impara anche come misurare e valutare quotidianamente la balbuzie del figlio utilizzando un modello su cui è stato addestrato

La relazione genitore / bambino ed il suo miglioramento sono uno degli obiettivi della cura.

L’agente di trattamento è rappresentato dai commenti ravvicinati che il genitore fa quotidianamente durante i momenti di parola non balbettata fluente (in questo caso dei complimenti) e durante i momenti di balbuzie effettiva (in questo caso osservazioni o richieste).

Come e quando effettuare questi commenti è uno dei contenuti del programma

Il programma prevede due livelli, il Primo Livello consiste in:

Sedute settimanali in clinica, genitore/i e bambino
Il logopedista addestra e prepara il genitore ad applicare il programma a casa
Il genitore effettua commenti ravvicinati, durante momenti strutturati di trattamento a casa, utilizzando conversazioni strutturate e guidate per poi applicare lo stesso processo in momenti informali non strutturati ed in conversazioni non strutturate ed organizzate
Le procedure di valutazione del sintomo sono acquisite ed implementate sia durante le visite in clinica che al di fuori
Il Primo livello si conclude quando il bambino è vicino al livello zero di balbuzie e l’esito è confermato sia in clinica che a casa
Il risultato è stabile per un periodo congruo

Secondo livello, si applica quando:

Il genitore è in grado e si assume la responsabilità di proseguire il programma a lungo termine ed è indipendente ed autonomo rispetto al logopedista
Gli incontri in clinica si allontanano tra loro
I genitori applicano il trattamento in situazioni e conversazioni non strutturate ed organizzate
Ad ogni variazione della performance verbale, valutata oggettivamente anche dal clinico, segue un intervento immediato da concordare

In ogni caso, effettuata un’accurata valutazione clinica, è sempre opportuno considerare la possibilità di una risoluzione spontanea nell’arco di qualche mese, considerando che in età prescolare l’efficacia del metodo non cambia se anche è iniziato a 54 mesi anziché a 48 (per esempio!).

La valutazione dei fattori di rischio e dell’entità del sintomo, nonché della preoccupazione dei genitori guidano il logopedista nella scelta.

Per la misurazione della balbuzie si utilizzano 3 metodologie, 2 sono comportamentali: la percentuale di balbuzie e la frequenza nel tempo. 1 è una valutazione soggettiva della gravità della balbuzie

PERCENTUALE DI BALBUZIE:

Si utilizza la % di sillabe balbettate osservate in un campione complessivo di sillabe dette. Si indica come % SS . L’identificazione certa e sicura di cosa sia e quale sia la sillaba balbettata è un punto focale del metodo. Un bambino che evidenzi almeno 1% di sillabe balbettate in un campione di almeno 300 sillabe parlate è considerato balbuziente

FREQUENZA NEL TEMPO:

indica quanto spesso la balbuzie accada in un dato periodo di tempo. È definito come “Balbuzie per minuto di parola - SMST). Si rapporta il tempo di parola effettiva del bambino al numero di occasioni di balbuzie derivando il dato medio per minuto.

GRAVITÀ DELLA BALBUZIE (SR):

si utilizzata una scala tipo Likert a 9 punti (9 balbuzie gravissima 0 nessuna balbuzie) in cui ogni genitore valuta la balbuzie del figlio nella giornata e/o in un determinato intervallo di tempo

Qui il modulo per la valutazione della gravità della balbuzie compilato giornalmente dal genitore. La suddivisione è settimanale

PDF Riproduzione di un “Modulo per la valutazione della gravità della balbuzie”

Un modello con layout del tutto simile e con una scala graduata è utilizzata per misurare la % di sillabe balbettate in un determinato campione. Ne riportiamo un modello sostanzialmente simile al modello Lidcomb

PDF Riproduzione di un “Modulo per la misurazione delle percentuale di sillabe balbettate”

Ad ogni terapia, presenti genitori e bambino, il logopedista misura la % di sillabe balbettate in una conversazione spontanea. Il Programma Lidcombe è comportamentale, behavioristico, e quindi è strutturato sulla base di valutazioni e misure.

Infatti nelle prime fasi del trattamento i campioni registrati a casa per le valutazioni sono ricontrollati e rivalutati in clinica grazie alle video o audio registrazioni. Il genitore registra giornalmente le sue valutazioni, come richiesto dal logopedista, e le consegna alla seduta terapeutica successiva.

La stimolazione mediante commenti verbali contingenti e ravvicinati “parental verbal response-contingent stimulation”. È il principale agente di trattamento del metodo. I genitori dicono determinate cose appena dopo che il bambino ha fatto determinate cose!

I commenti verbali seguono e sono strettamente correlati a:

Momenti di parola senza balbuzie
Momenti di parola con balbuzie certa ed evidente

È importante che il genitore impari a focalizzarsi maggiormente sulla parola fluente del figlio (parola senza balbuzie) che non sulla sua balbuzie, quando essa avviene. I termini e le parole utilizzate per evidenziare la parola fluente sono molto importanti così come la loro frequenza: è cruciale che il rapporto tra evidenziare e complimentarsi per la parola fluente e osservare la parola balbettata sia di almeno 5 a 1 . 5 osservazioni positive per espressioni fluenti a fronte di 1 commento su momenti di balbuzie evidente. I momenti di parola incerti (balbuzie / non balbuzie / disfluenza) e non chiaramente definibili non sono presi in considerazione.

LO SCHEMA OPERATIVO È:

Di norma l’ordine di presentazione dei commenti (al genitore che impara e sperimenta in clinica per poi applicarli a casa con il bambino) è il seguente:

Complimentarsi per la parola fluente
Richiedere un’autovalutazione positiva per la parola fluente
Riconoscere e confermare la parola fluente
Riconoscere e confermare la balbuzie evidente
Richiedere un’ auto correzione della balbuzie evidente

Nella stessa situazione è anche possibile applicare più di una risposta contingente

Il genitore non chiede mai al figlio di autovalutare la parola balbettata

Riconoscere un momento di fluenza o di balbuzie è descrittivo ed i termini utilizzati non dimostrano particolare compiacimento o negatività. Il genitore brevemente e con calma usa espressioni come: - questo era liscio - parola liscia - c’è stato qualche colpetto li - una parola bloccata - niente colpetti adesso. Questo per non interrompere la conversazione con troppe descrizioni

COMPLIMENTARSI:

prevede una valutazione apertamente positiva e richiede più tempo. Ai bambini piace ricevere complimenti dei genitori. Si applica ai momenti di parola fluente, all’autocorrezione spontanea ed all’autovalutazione spontanea.

Esempio:

- che bella parola liscia - ottimo, nessun saltino era proprio ben fatto - sei proprio morbido, niente sforzo - hai fermato da solo la parola bloccata: molto bene! Con evidente tono di soddisfazione.

AUTOVALUTAZIONE:

effettuata solo sui momenti di parola fluente e senza balbuzie.

Esempi:

- Questo era liscio? - c’erano dei c’erano dei colpetti li? Qui era bloccata? Scorreva bene qui? Se il bambino risponde adeguatamente il genitore ne da conferma: - esatto era proprio così - vero era tutto liscio .

AUTOCORREZIONE DI BALBUZIE EVIDENTE:

strumento di estrema importanza nel metodo; il genitore amplia l’azione di riconoscere la balbuzie chiedendo al figlio di auto correggersi. È anche possibile chiedere al bambino SE vuole auto correggersi.

Esempio:

- c’era qualche colpetto prima. Potresti provare a rifarlo? - prova a ripete “mamma” senza colpetti - una parola si è bloccata, dilla di nuovo -

In caso di successo nella ripetizione il genitore si complimenta. In caso di ripetizione della balbuzie il genitore supporta ed incoraggia. È cruciale che il genitore sia ben addestrato in questa procedura per evitare toni, atteggiamenti o modalità negative e che sia in grado di richiedere l’autocorrezione in modo favorevole. Il programma vuole essere un divertente supporto per il bambino. Il primo obiettivo da raggiungere nella somministrazione parentale dei commenti verbali è la certezza che i genitori siano in grado di applicarle correttamente, nei giusti tempi e modi e per le giuste ragioni.

Il primo livello di trattamento è rappresentato dalle conversazioni strutturate: situazioni formalizzate di parola, favorevoli alla fluenza, in rapporto 1 / 1 genitore/bambino.

È più favorevole iniziare insegnando al genitore le cose positive: riconoscere la parola fluente e complimentarsi per questo, e solo successivamente introdurre il riconoscimento della balbuzie.

SEMPLIFICANDO

Il trattamento strutturato è concomitante al non strutturato finchè lo strumento non sia più necessario

COSA SI FA DURANTE LE SEDUTE SETTIMANALI IN CLINICA:

Il logopedista procede alla misurazione delle sillabe balbettate % SS mentre il genitore parla con il bambino.

Il logopedista verifica l’uso corretto della scala gravità SR da parte del genitore chiedendogli di dare un punteggio SR alla conversazione precedente videoregistrata. Il genitore comunica i propri punteggi SR per ogni giorno della settimana precedente ed il logopedista li riporta in cartella con la misurazione % SS del giorno

Il genitore e il logopedista discutono sui punteggi SR della settimana precedente e li confrontano con il campione del giorno.

I punteggi % SS ed SR vengono usati come punto focale per un approfondimento del progresso clinico della settimana precedente. Il genitore dimostra ed esemplifica con il bambino come ha somministrato il trattamento la settimana precedente. Il genitore ed il logopedista discutono a fondo le procedure e le modalità per il trattamento somministrate la settimana precedente

Il logopedista ed il genitore discutono le necessarie variazioni alle procedure di terapia da applicare a casa la settimana successiva.

Il logopedista da dimostrazione delle variazioni e novità nelle procedure. Il logopedista insegna al genitore come somministrare e praticare le nuove procedure.

Il logopedista riassume quello che ci si aspetta per la settimana entrante.

Il logopedista invita il genitore a far domande o a identificare ev. problemi o esporre preoccupazioni personali

Si applicano insieme le procedure di problem solving

Nelle fasi iniziali di trattamento strutturato sono richiesti mediamente 10 - 15 minuti giornalieri di conversazione e di gioco in un contesto calmo, in un ambiente strutturato e favorevole, in rapporto 1 / 1

Nelle situazioni non strutturate (vita quotidiana) i commenti dei genitori sono pochi, distanziati, regolati e discussi con il logopedista. Mai il bambino deve pensare che i genitori continuamente commentano la sua parola

Il passaggio al secondo livello di terapia viene deciso quando gli esiti di gravità SR danno punteggio 1 o 2 e la % di sillabe balbettate % SS è inferiore ad 1 e la media di balbuzie al minuto è inferiore a 1,5 per almeno 4 settimane.

Il mantenimento prevede due incontri nelle prime 2 settimane dal passaggio al secondo livello, quindi 2 accessi nelle 4 settimane dopo, 2 accessi nelle 8 settimane ancora successive, più un controllo finale dopo 16 settimane.

IN QUESTO SECONDO LIVELLO SONO APPLICATI 2 PRINCIPI:

Il logopedista si basa sulle informazioni derivate dalla seduta di terapia in clinica per qualunque decisione in merito alla somministrazione dei commenti: se distanziarli o mantenerli o incrementarli a seconda degli esiti
Alla fine del secondo livello la balbuzie è pressoché nulla anche senza commenti dei genitori, che sono comunque pronti ed attenti a riprodurli se necessario. Reintrodurli in conversazioni non strutturate o strutturate può essere deciso in caso di difficoltà. Occorre mantenere un corretto rapporto di 5 a 1 tra commenti per la parola fluente (almeno 5) e richieste di auto correzione della balbuzie (1)

Gli scopi delle prime sedute del secondo livello di terapia sono di incoraggiare i genitori a:

Analizzare i diversi problemi insorti dall’ultima terapia in clinica
Definire nuovi approfondimenti sui problemi
Descrivere le proprie soluzioni ai problemi stessi

I contenuti effettivi delle terapie in clinica (presenti genitore/i e bambino) prevedono in sintesi:

Introduzione

Saluti
Conversare con il bambino giocando
Spiegare al bambino ed ai genitori cosa si farà nella seduta ed in futuro per le sedute successive

Raccogliere e valutare la parola del bambino

Con un genitore coinvolgere il b.o in una conversazione variandone la complessità
Informare il genitore su cosa si valuta in clinica
Informare il genitore che l’esempio raccolto non è per forza rappresentativo della parola del figlio
Informare il genitore di quali sono i criteri del campione da raccogliere
Dare al genitore informazioni derivate dal campione, ed in particolare su …
- Il bambino parla molto / molto più di prima / meno
- Confrontare la quantità di parola con la settimana precedente
- Descrivere la diversa tipologia di balbuzie e confrontala con la settimana precedente
- Confrontare la gravità della balbuzie con la settimana precedente

Collegare ed interconnettere le informazioni:

Chiedere al genitore informazioni sul trattamento condotto a casa (strutturato e non strutturato – frequenza – per quanto tempo per volta)
Confrontare la gravità della balbuzie (SR) in seduta / a casa
Valutare cosa influisce nella variazione del sintomo
Valutare se vi siano situazioni o circostanze che aggravano la balbuzie
Esemplificare e descrivere queste situazioni

Audio / Video registrazioni a casa:

Dare informazioni e spiegazioni al genitore
Numero e durata delle registrazioni e dotazione strumentale necessaria
Osservare le differenze sulla gravità rispetto alla seduta precedente
Incoraggiare ed apprezzare per le registrazioni fatte
Fornire informazioni scritte su cosa e come registrare
Rassicurare i genitori sulle possibili difficoltà organizzative o strumentali da loro segnalate
Aiutare a risolvere ev. problemi sulle registrazioni

Audio / video registrazioni in clinica

Introdurre e spiegare la funzione del contascatti utilizzato per contare le sillabe balbettate e non balbettate
Farlo usare anche al bambino
Fornire al genitore i dati sulla valutazione odierna
Valutare ed osservarne le differenze rispetto alla precedente
Spiegare perché è necessario che il genitore sia capace di conteggiare gli episodi di balbuzie
Confrontare i campioni casa/clinica
Chiedere al genitore di conteggiare gli episodi di balbuzie a casa

Gravità della Balbuzie (SR):

Spiegare al genitore perché è importante ottenere una corrispondenza tra la sua valutazione e quella del logopedista
Come definire la gravità e su quanti campioni al giorno
Valutare anche specifici momenti nella giornata
Informare che le variazioni sono molto comuni e spesso sono segni di miglioramento
Confrontare le 2 valutazioni (terapista e genitore)
Incoraggiare il genitore su questo lavoro
Discutere se e come la gravità è cambiata dall’altra seduta, se è rappresentativa della parola del figlio
Registrare le osservazioni del genitore
Chiedere una valutazione giornaliera della gravità da effettuare a casa spiegando come farla, in che modo, ecc.

Dare informazioni sulla balbuzie:

Usando le registrazioni differenziare la balbuzie dalle normali disfluenze
Descrivere e spiegare le variazioni sintomatologiche e le circostanze correlate (stanchezza, eccitazione, conversazione spontanea affrettata, ecc.)
Rispondere alle domande in merito alla natura della balbuzie, cause conosciute
Possibili relazioni tra balbuzie e velocità di parola

Incoraggiare la cooperazione tra genitore e bambino

Chiedere al genitore se ha domande da porre, se ha dubbi su come fare la terapia a casa o come valutare la parola del figlio
Dare al genitore informazioni sulle prossime sedute e definire giuste aspettative per il bambino
Incoraggiare e favorire le domande, i commenti
Complimentare il bambino

Incoraggiare la cooperazione tra genitore e bambino:

Incoraggiarlo a giocare, dargli suggerimenti, descrivere e riconoscere la sua parola durante il gioco
Richiedere al bambino riconoscimento ed approvazione per parlare con il genitore

Trattamento (cosa fare, come e perché) informazioni generali:

Informare il genitore sugli obiettivi generali
Importanza di praticare un trattamento positivo
Descrivere il trattamento strutturato e non strutturato
Quando, quanto spesso, dove applicarli Illustrare il razionale terapeutico per cui il trattamento verrà somministrato
Tecniche per elicitare / favorire la parola desiderata
Nel trattamento non strutturato i commenti ravvicinati sono solo correlati alla parola fluente o alla balbuzie evidente
per la maggior parte del tempo, nel trattamento non strutturato, prevalgono le risposte/comportamenti non verbali, quali gli atteggiamenti fisici di attenzione, contatto oculare, sorriso …
Nel trattamento in conversazioni strutturate definire con il genitore quale intervento (commenti positivi / commenti meno evidenti)
Quanto durerà ogni trattamento
Flessibilità nella pratica: per migliorare la fluenza nei momenti difficili, per interrompere se il b.o è stanco o poco interessato
al bambino si chiede di parlare con un livello di gravità 1 o 2 e di auto correggere le parole balbettate
Incrementare i complimenti e le lodi durante le attività nella conversazione strutturata
Fare i complimenti quando il bambino parla in modo liscio senza difficoltà, farli in modo intermittente (se e quando)
Descrivere i possibili esiti del trattamento al genitore
Chiarire che ev. comportamenti non abituali e poco usuali utilizzati per controllare la balbuzie non fanno parte del modello di trattamento
Definire e descrivere i criteri per accedere al secondo livello di trattamento
Incoraggiare i genitori a praticare la terapia a casa
Complimentarsi per come la fanno
Complimentarsi per i loro commenti ed osservazioni
Raccogliere e correlare le informazioni sul trattamento della settimana precedente, sui risultati ottenuti rispetto a quanto previsto, sulla frequenza dei commenti utilizzati al giorno e all’ora, sulle risposte del bambino alla terapia
Rispondere esaustivamente alle preoccupazioni dei genitori sul trattamento in conversazioni non strutturate, su quale trattamento praticare la settimana successiva
Dimostrare e modellare il trattamento in conversazioni strutturate con il bambino in clinica in contesti conversazionali differenti
Ricordare ai genitori di incoraggiare il bambino a parlare
Dare al bambino informazioni su cosa si intenda e cosa viene richiesto come parola fluente, come auto correzione della balbuzie, come si usano i giochi (esempio: una parte del gioco in più per ogni frase fluente …)
Rispondere esaustivamente alle preoccupazioni dei genitori sul trattamento in conversazioni non strutturate, su quale trattamento praticare la settimana successiva
Dimostrare e modellare il trattamento in conversazioni strutturate con il bambino in clinica in contesti conversazionali differenti
Ricordare ai genitori di incoraggiare il bambino a parlare
Dare al bambino informazioni su cosa si intenda e cosa viene richiesto come parola fluente, come auto correzione della balbuzie, come si usano i giochi (esempio: una parte del gioco in più per ogni frase fluente …)
Applicare i commenti verbali durante le sedute dicendo al bambino che ha parlato liscio, che sta parlando scorrevolmente, che ha ripetuto la parola leggera dopo che glielo abbiamo chiesto
Richiedere al bambino di auto correggersi previo modello del logopedista, senza modello
Chiedere ai genitori di dimostrare le proprie capacità provando il trattamento in clinica
Lodare i genitori se e quando esprimono i giusti commenti verbali

Conclusione e riepilogo della seduta:

Stabilire il prossimo appuntamento
Informare il bambino che la seduta è terminata
Chiedere al bambino ed al genitore di portare un gioco per la prossima volta
Chiedere al bambino cosa preferirebbe portare
Chiedere al bambino se è possibile ritirare i giochi usati in seduta ed ev. farlo con lui
Ringraziare il bambino per essere venuto

IL TRATTAMENTO LOGOPEDICO DELLA BALBUZIE

LIBRO accessibile multimediale