DEMAND AND CAPACITIES MODEL
Non sono semplici consigli ma un programma di terapia in cui cambiamenti comportamentali, gestione delle emozioni, miglioramento delle capacità possono intrecciarsi, se necessario, con modalità di parola rallentata e più calma utilizzando processi di modelling
La valutazione precede la terapia. Sono valutate sia le capacità che il livello di richieste. Tramite videoregistrazione si osservano lo stile comunicativo e l’interazione genitore/bambino. Il video può anche coinvolgere entrambi i genitori e/o fratelli.
Per la valutazione dell’interazione comunicativa si usa il modello “Analisi dell’Interazione Genitore Bambino” che riportiamo di seguito in una nostra traduzione
“ANALISI DELL’INTERAZIONE GENITORE BAMBINO”
I° SEDUTA DI TERAPIA:
segue ad un’accurata valutazione clinica del bambino effettuata dal logopedista. Vi partecipano i genitori. Precedentemente il logopedista ha valutato l’interazione comunicativa genitori/bambino mediante video ed ha stilato una relazione sugli esiti della valutazione clinica del figlio. Gli scopi della seduta sono: dar modo ai genitori di esprimere le proprie preoccupazioni; fornire informazioni verbali (o scritte) sulla balbuzie e sulla valutazione del bambino; introdurre e spiegare il “Tempo Speciale” ed il Resoconto attività.
ESPRIMERE LE PREOCCUPAZIONI:
i genitori devono realizzare che la balbuzie dipende da fattori congeniti ed evolutivi e che l’ambiente può influenzare positivamente o negativamente il problema
INFORMAZIONI SULLA BALBUZIE:
prognosi e fattori di rischio, viene illustrato il modello di trattamento, si discutono gli esiti della valutazione, si identificano i comportamenti genitoriali che aiutano la fluenza, si descrive come dove ed in che modo il bambino balbetta, si delimitano gli “sbilanciamenti” nel profilo linguistico comunicativo del figlio. Sono presentati gli obiettivi della terapia ed un piano di counselling agli insegnanti (se possibile)
TEMPO SPECIALE:
i genitori hanno un compito specifico: un momento di almeno 15 minuti, almeno per 5 giorni a settimana, in cui passare del tempo con il figlio, giocando, ma soprattutto dedicandogli assoluta attenzione, ascoltandolo e guardandolo.
Tempo Speciale: nel prosieguo della terapia il Resoconto è utilizzato per annotare le risposte a queste domande:
- Per quanto tempo, quando e che cosa è stato fatto?
- Come è andata? Quale risultato? Cosa vi è sembrato? Cosa avete notate nel bambino?
- Domande e dubbi per il logopedista?
Viene quindi assegnato un compito che è diretto a creare un “ambiente ed un contesto che facilitino la fluenza” : questo è la base di ogni terapia (esempio: incrementare numero e durata delle pause nel turno di parola)
RIDURRE LE RICHIESTE DI MOTRICITÀ ORALE:
E’ indicato se i genitori parlano più rapidamente di quanto il bambino faccia quando è fluente; se interrompono il bambino; in famiglia vi sono ritmi di vita elevati; parlano rapidamente quando c’è poco tempo a disposizione.
Obiettivi: ridurre la pressione comunicativa e la velocità di parola. Imparare a prendersi il tempo per ascoltare con attenzione, dare al bambino il tempo necessario per comunicare quello che vuole, quando e con chi vuole, in un modo ragionevole
COSA FA IL GENITORE:
- Aumenta numero e durata delle pause
- Da tempo sufficiente per parlare con calma
- Utilizza comportamenti non verbali per facilitare il turno di parola: fermano con un gesto se non rispetta il turno, fanno segno di ascoltare bene …
- Parla in modo calmo e rilassato, con la stessa velocità con cui il bambino parla quando è fluente (< 3,5 sillabe al secondo). Questo target viene misurato in terapia valutando la velocità media di articolazione del genitore
- Mantiene un adeguato contatto oculare, in accordo con la cultura e la nazionalità della famiglia. Il contato oculare aiuta ad interagire con calma e limita le sovrapposizioni verbali
RIDURRE LE RICHIESTE LINGUISTICHE:
È indicato se il numero di domande fatte al bambino è alto, se il numero di frasi dette dal genitore durante la conversazione supera troppo il numero di frasi dette dal figlio, se il linguaggio è troppo complesso sintatticamente e semanticamente per il bambino, se il genitore introduce spesso nuovi argomenti.
Obiettivi: allineare il linguaggio al livello ed alle competenze del bambino, non stimolarne troppo lo sviluppo linguistico, non richiedere processi linguistici troppo complicati
COSA FA IL GENITORE:
- Utilizza termini, vocabolario, lunghezza delle frasi proporzionate al livello evolutivo linguistico del bambino(già valutato in precedenza)
- Riproporziona le frasi dette dal bambino e dal genitore assicurando una proporzione 1/1
- Utilizza un “discorso parallelo” se il bambino sta zitto anche se il genitore ha fatto molte pause
- Segue le iniziative del bambino e le appoggia
- Usa inizialmente domande chiuse (non troppe) per facilitare la risposta e la fluenza
- Riprende parafrasando le frasi scorrette o sgrammaticate del bambino ripetendole in un modo calmo con un tono di voce neutro (io cara cane → vuoi fare una carezza al cane, bene!). Non va richiesto al bambino di ripetere la frase che non è in grado di pronunciare bene.
- Ripetere spesso parti di frase aggiungendo informazioni minime (il cane è stanco. Il cane va a dormire). Questa parola ridondante riduce la densità di informazione e promuove la memorizzazione dei semantemi
- Ci sono momenti in cui è meglio parlare poco! Se sta balbettando di più è meglio praticare attività manipolative in cui le parole non siano necessarie
- Dimostrare che non sempre è necessario dire il nome giusto (è meglio dire: prendi quella scatola con i fogli [anziché prendi il raccoglitore])
RIDURRE LE RICHIESTE EMOTIVE ED EMOZIONALI:
Può essere utile migliorare le capacità del genitore di reagire con calma o di pressare meno con delle domande, sia quando il bambino balbetta che in risposta a suoi comportamenti.
Obiettivi: accettare il bambino così com’è ed accettare la sua balbuzie; i genitori possono imparare a rispondere adeguatamente al temperamento ed al carattere del bambino e ciò migliora la fiducia in se stesso del figlio; reagire in modo neutro e calmo alla sua balbuzie riducendo così la sua ipersensibilità alle disfluenze.
Obiettivi: Incoraggiare il bambino lo aiuta a porsi domande ed aspettative più realistiche su se stesso senza volersi migliorare ad ogni costo. Ognuno di questi argomenti va discusso nelle sedute con i genitori ed il logopedista, se possibile, modella i comportamenti in terapia.
Va consultata la scheda Analisi dell’Interazione Genitore / bambino ai parametri codificati con E = emozionale
COSA FA IL GENITORE, SE INDICATO:
- Previene o riduce le reazioni emotive forti intorno al figlio, garantendo strutturazione, sicurezza e stabilità
- Considera il temperamento ed il carattere del bambino per gli aspetti che possono peggiorare o migliorare la fluenza. In particolare occorre considerare il temperamento Reattivo (sensibile): il bambino si irrita innervosisce o ha paura di cose fuori dall’ordinario. Si eccita facilmente per cose divertenti, piange facilmente, ha difficoltà nel regolare le sue reazioni emotive
- Con il logopedista occorre sviluppare le capacità di problem solving su questi punti, per esempio identificando le emozioni in un modo empatico, controllando il tono, …
- Lasciare spazio alle emozioni ed identificarle come “segnate da un punto fermo” (si da conferma di aver capito).
- Intervenire nei conflitti tra bambini favorendo la mediazione ed il problem solving
- Non dire mai nulla su come il bambino parla
- Modellare delle normali disfluenze, ripetendo parole; in un modo calmo e tranquillo
- Diminuire il proprio perfezionismo e cercare di ridurre quello del figlio
- Modella come affrontare situazioni diverse con possibili esiti diversi (esempio: questo non lo so fare, ci provo - sto imparando - questo è difficile per me - questo lo so bene - … )
- Si assicura che il figlio dorma a sufficienza
- Verificano e controllano le proprie risposte non verbali alla balbuzie: se i genitori riconoscono, comprendono e accettano le proprie reazioni emotive alla balbuzie possono poi accettare la balbuzie stessa e modificare le proprie risposte
- Discutono della balbuzie con il figlio in un modo neutro e calmo. “Balbettare si può, tu stai imparando a parlare”
RIDURRE LE RICHIESTE COGNITIVE:
È indicato se le richieste prestazionali cognitive dei genitori superano il livello evolutivo del figlio.Obiettivi: il genitore è allertato sulle sue richieste eccesive e viene aiutato a modificare i propri comportamenti quando e se necessario.
COSA FA IL GENITORE, SE INDICATO:
- Le domande sono poste con un livello di complessità adeguato alle competenze del bambino. Non si fanno domande diverse dal “qui ed ora” se il bambino dovesse balbettare di più con domande complesse.
- Focalizzarsi solo sul contenuto quando il figlio parla
- Se necessario fare solo una domanda per volta, adattandola al livello del bambino ed aspettando con calma la risposta
- Seguire le proposte o le idee del figlio con totale attenzione anziché suggerirne di nuove
- Conversare durante il gioco, leggere libri con il bambino che siano adatti al suo livello evolutivo
- Si informa sull’infanzia prescolare, sul mondo dei bambini della scuola materna.
- Nel caso in cui recitare poesie, raccontare storie o parlare su richiesta peggiori la balbuzie, questo comportamento va ridotto il più possibile
RINFORZARE LE COMPETENZE DI MOTRICITÀ ORALE:
Se si evidenzia una insufficienza nella motricità orale occorre migliorarne la performance.
Obiettivi: migliorare i movimenti e le sequenze fono - articolatorie, l’accoppiamento dei processi uditivi e motori, il feedback articolatorio ed uditivo. Scopo finale è automatizzare un’articolazione fluente, precisa e morbida. Vengono assegnati degli esercizi da svolgere a casa per almeno 10 minuti al giorno.
RINFORZARE LE COMPETENZE LINGUISTICHE:
Se è presente un ritardo nello sviluppo del linguaggio in una o più delle sue componenti di comprensione e/o produzione occorre intervenire.
Obiettivi: ridurre lo sbilanciamento rispetto alle altre competenze ed alle richieste. Tutti gli esercizi e le attività sono attuati utilizzando un modo di parlare lento calmo e rilassato. Il training sul linguaggio non deve produrre un incremento delle richieste tale da superare il livello evolutivo del bambino.
COSA FA IL GENITORE, SE INDICATO:
- Lavorando con il logopedista che modella i comportamenti si applica un’appropriata stimolazione del linguaggio
- Migliorare le capacità di trovare/recuperare il giusto termine lavorando per categorie semantiche
- Migliorare o automatizzare la produzione di frasi con giochi strutturati
- Il logopedista può anche intervenire sulle competenze fonologiche con un’enfasi sul training uditivo. I problemi fonologici non sono trattati stimolando la produzione di suoni per evitare di incrementare la “pressione articolatoria sui fonemi”
- Migliorare le competenze pragmatiche
RINFORZARE LE COMPETENZE EMOTIVE:
Se in bambino appare insicuro (non saluta, piange facilmente, chiede rassicurazioni) o è molto sensibile rispetto alla balbuzie (è frustrato, evita di parlare, reagisce con tensione) è necessario intervenire.
Obiettivi: rafforzare la resilienza emotiva del bambino desensibilizzandolo dalla disfluenza. Queste competenze sono prima di tutto sperimentate dai genitori con il modello del logopedista per poi poterle applicare a casa. Solo quando il genitore dimostrerà un’accettabile capacità verrà richiesto di estendere la pratica anche a casa, fuori dal contesto di terapia.
COSA FA IL GENITORE, SE INDICATO:
- Rinforzare il senso di sicurezza del bambino confermando di aver capito ed applicando un discorso parallelo che descriva il contesto, per poi rassicurare il bambino di essere stato ben ascoltato e capito.
- Risponde al figlio più attentamente, più entusiasticamente
- Rinforzare la fiducia in se stesso dando attenzione qualitativa ma lasciando anche che il bambino sperimenti da solo attività appropriate
- Rinforzare l’autostima insegnando al genitore come modellarlo. Il genitore scrive le frasi che utilizzano
- Rinforza un atteggiamento ed una calma comprensione delle disfluenze: il genitore riconosce la balbuzie (questa era una parola dura da dire …) seguita da un secondo livello di prospettiva (succede, stai imparando …)
- Nel caso di risposta emozionale negativa il logopedista (prima) ed il genitore poi possono modellare una balbuzie volontaria simile a quella del bambino per facilitare la desensibilizzazione, anche commentando (oggi la mia lingua non va)
- Desensibilizzare dalla balbuzie: prima in clinica poi a casa i genitori imparano a modellare esempi di balbuzie/disfluenza leggera
- Successivamente si cerca di desensibilizzare il bambino dai fattori ambientali negativi, dalla pressione comunicativa sia modificando il contesto che modellando i comportamenti (aumentare per brevi periodi la velocità di parola, fare domande aperte, ..)
- La pressione temporale viene aumentata leggermente se e quando la fluenza si mantiene
- Quando questo avviene in terapia è poi richiesta la sua applicazione a casa
RINFORZARE LE COMPETENZE COGNITIVE:
È indicato se il bambino dimostra poco rispetto del turno di parola, fa tutto troppo velocemente, sembra perfezionista o pensa di fare una cosa sbagliata quando balbetta.
Obiettivi: insegnare al bambino dei criteri adatti alla sua età per favorire una comunicazione efficace e facile. Per questo il logopedista lavora con i genitori per insegnare al bambino come fare.
COSA FA IL GENITORE, SE INDICATO:
- Pratica il concetto di parlare a turno e rispettare il proprio ruolo nella conversazione
- Ascolta attentamente quando gli altri parlano
- Aspetta il proprio turno per parlare e sta zitto quando un altro sta parlando
- Non interrompe una persona che parla
- Pratica queste attività giocando con un Memory
- Modella il concetto di veloce/lento facendo cose in modo lento o veloce (colorare, camminare, …)
- Modella il concetto di leggero-liscio opposto a duro
- Balbettare si può: tutti fanno 2 o 3 cose molto bene, 2 o 3 abbastanza bene e 2 o 3 meno bene. Descrive o disegna le differenze possibili
- Questi concetti fisici sono praticati prima in clinica sotto la supervisione del logopedista, quindi al domicilio
TERAPIA DIRETTA SUL BAMBINO:
È indicata se tutte le strategie prima elencate non hanno modificato significativamente la fluenza del bambino secondo il parere dei genitori, del logopedista e/o del bambino.
Obiettivi: utilizzare maggiormente delle normali disfluenze intese come più rilassate anziché tese, con più ripetizioni anziché blocchi o prolungamenti, con ripetizioni singole o brevi anziché multiple e prolungate
METODOLOGIA:
- Modificare la balbuzie giocando ed adattando le procedure all’età del bambino
- Modellare e insegnare al bambino a variare la propria balbuzie (da grave a leggera
- Imparare ad utilizzare velocità diverse di parola, intensità diversa di articolazione, diverso volume, melodia ed intonazione
- Gli aspetti emotivi e cognitivi della behaviour modification sono attentamente considerati. L’equilibrio tra richieste e capacità continua ad essere la linea guida
- Le attività ed il lavoro da svolgere a casa sono regolarmente spiegate e discusse valutando quando, come e per quanto tempo.
- È preferibile individuare momenti brevi, anche casuali in un ambiente rilassato.
- I genitori mantengono sempre un basso livello di pressione comunicativa
- I genitori imparano come e se incrementare complessità linguistica e difficoltà durante le sessioni di lavoro a casa
- Il logopedista osserva e controlla come i genitori fanno concretamente queste cose. Non fa quindi affidamento solo su come loro dicono di fare ma lo verifica in concreto
MANTENIMENTO E CONCLUSIONE DELLA TERAPIA:
- La terapia si conclude, con gradualità, quando per almeno 3 mesi il bambino è fluente o evidenzia disfluenze sporadiche
- Si conclude quando i genitori sono in grado di mantenere gli obiettivi ed i cambiamenti autonomamente
- La parola del bambino è accettabile secondo i genitori, il logopedista ed il bambino stesso
- I genitori sanno cosa fare in caso di ricadute
- il periodo di conclusione della terapia prevede un mantenimento e monitoraggio effettuato tramite una seduta mensile per 3 mesi ed una seduta trimestrale per i successivi 21 mesi (totale 2 anni)
COS’È IL DISCORSO PARALLELO?
“Parallel Talk” indica verbalizzare e descrivere, in un modo che sottintenda approvazione o accettazione, quello che il bambino sta facendo, pensando, volendo o provando emotivamente in quel particolare momento e situazione. Il Discorso Parallelo verbalizza quanto sta accadendo in quel momento: parlare di quello che succede ora rende la situazione chiara, comprensibile e prevedibile. Il Discorso Parallelo prevede un tono di voce calmo e amichevole, affermativo e non di richiesta/domanda, neutrale e libero da comportamenti di giudizio o di critica, al tempo stesso non prevede complimenti o opinioni personali. Il Discorso Parallelo inizia sempre con “tu …”
Tu stai facendo una torre di cubi [anziché tu stai facendo un bel gioco]
COS’È IL DISCORSO PARALLELO?
È una delle TRE modalità con le quali favorire “lo sviluppo e l’affermazione del sé nel bambino”.
- Discorso Parallelo
- Affermare senza parole: contatto oculare, espressioni facciali, cenni di approvazione per confermare che quello che il bambino fa è notato e approvato dall’adulto
- Affermare con le parole: ripetere parafrasando e confermando, riassumere ed affermare senza usare domande, con tono amichevole.
IL TRATTAMENTO LOGOPEDICO DELLA BALBUZIE
LIBRO accessibile multimediale